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胸腰部椎体骨折的支具治疗第2部分,胸腰椎创伤性骨折

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发表于 2014-9-3 13:54:33 | 显示全部楼层 |阅读模式

胸腰椎创伤性骨折的支具治疗

在外科手术和器具发展以前,胸腰椎骨折只有采用卧床休息和支具治疗;如今,已有多种手术方法和器具,但支具仍是主流许多胸腰椎骨折的主流治疗方式。

考虑胸腰椎骨折的手术还是非手术治疗时,患者的神经功能状态十分重要。

当胸腰椎骨折后,患者有神经功能缺损时,非手术治疗并不适宜。不稳定性骨折,如骨折移位、屈曲分离损伤、重度爆裂骨折伴骨折骨块突入椎管都需要急诊手术的干预。对于完全性脊髓损伤的患者,手术可稳定病情,有利于患者尽早移动,但神经功能恢复的希望较小。对于不完全损伤或神经功能恶化的患者,手术有助于固定脊柱、保存和重获神经功能。

对于神经功能正常的患者,需要根据骨折的类型和韧带损伤的情况选择非手术治疗。非负重性结构的骨折,譬如棘突或横突骨折,较为稳定,很少采用手术干预;可给予镇痛和支具治疗。在极少数情况下,横突移位撞击神经根,引起神经根病,则需要手术治疗。前楔形骨折是另一种不需要手术治疗的骨折类型,可采用支具治疗里 2~3 个月(图 1)。


图 1. 一位 40 岁的女性车祸后,矢状位 CT 扫描显示,L1 压缩性骨折,采用胸腰骶矫形器治疗成功。

支具的主要作用为预防前屈、减少前柱和椎体的负荷、固定受损的脊柱节段,可促进骨折的愈合、减少疼痛。

一旦决定采用支具治疗骨折,则必须对穿戴支具后的患者,进行站立前后位和侧位脊椎放射性摄片。极少数情况下,仰卧位平片或 CT 未能显示潜在不稳,但站立位可清楚显示(图 2);此种情况下,必须进行手术固定。

严重的压缩性骨折,局部后凸角度超过 30°、椎体高度丧失超过 50% 或连续 3 个节段受损,则需考虑手术干预,固定骨折。


图 2. 一位 51 岁女性跌伤后,矢状位 CT 片示 L1 爆裂骨折,后凸角约为 28°,椎管轻度狭窄(左图)。MRI上未见后方韧带的软组织损伤,患者神经功能完整。站立腰侧位平片(右图)示脊柱后凸 38°,前方压缩加剧,L1 向椎管内的突出增加;根据站立位平片,决定给予患者手术治疗,固定骨折。

屈曲 - 分离型骨折(如 Chance 骨折)的患者,神经功能可保持完整;然而考虑到此型骨折的多数病例损伤较严重,前、中、后三柱均受累,后方韧带复合体受损,则需要手术固定,而不适宜于支具治疗。

爆裂骨折的表现可为多样,可能适宜也可能不适宜非手术治疗(图 3)。导致负重能力较差的严重的粉碎性骨折和伴有棘突倾斜的骨折,均为不稳定性骨折,需要手术治疗。

相反,后凸角度小于 25°~30°、椎体高度小于 50% 以及小于 50% 骨折骨块突向椎管的爆裂骨折,常给予支具治疗。向椎管内突入的骨折骨块常经历骨骼再塑,较少引起椎管狭窄,因此神经功能缺损症状步态可能会延迟出现。

脊柱伸展时,三点固定式胸腰骶矫形器(thoracolumbosacral orthotic,TLSO))有助于稳定脊柱,促进爆裂骨折的愈合。我们提倡支具治疗 8~12 周,每 4~6 周进行一次站立位放射性摄片,监测骨折的愈合。非手术治疗失败的指征包括进展性的畸形、因骨块后凸所致的顽固性背痛、因骨块后凸或椎体高度丢失所致的任何神经功能症状。


图 3. 胸腰椎的 CT 扫描示 T12 的爆裂骨折。矢状位 CT(左图)显示矢状位对线基本正常,轴位观(右图)显示椎管内占位小于 50%;提示患者可安全的采用 TLSO 治疗。

详细问题可咨询疼痛科张医生,微信号:laozhang092795 ,加微信请备注疾病名称,谢谢。
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 楼主| 发表于 2014-9-3 13:55:20 | 显示全部楼层
治疗争议
文献对爆裂骨折或 AO 分类的 A3 型骨折的治疗,存在争议。在 Denis 分类中,此类骨折表现为存有两柱的损伤,为不稳定性骨折,但一些文献却支持非手术性治疗。
爆裂骨折好发于 T11 ~ L2 胸腰椎的连接处,此处为受胸廓限制、相对僵直的胸椎与活动度相对较大的腰椎的交界处。美国每年爆裂骨折约为 25000 例,约占全部脊柱骨折的 10%~20%。
2003 年,Wood 等人发表了一项前瞻性随机对照研究,比较了胸腰椎爆裂骨折的手术和非手术治疗;该研究纳入了 53 名患者,随机分入非手术治疗组(27 名)和手术组(26 名)。
纳入标准为放射平片和 CT 证实的孤立性爆裂骨折、无进展性神经功能缺损、损伤小于 3 周、年龄在 18~66 岁、无其它医学并发症或恶性肿瘤病史。排除标准包括闭合性颅脑损伤、开放性椎体骨折、神经功能缺损、后方骨韧带复合体损伤和骨质疏松性不全骨折。
采用视觉类比评分(VAS)、改良 Roland-Morris 残疾问卷(RMDQ)、Oswestry 残疾指数和 36 项健康调查表( SF-36)评估临床结局。非手术治疗组采用身体支架或 TLSO 将脊柱处于过伸位,保持 8~12 周;手术治疗组采用后外侧短节段融合术或前路植骨融合术。放射性参数包括矢状位对线和椎管内占位的程度。患者在纳入研究后,随访了 2 年。
Wood 等人的随机研究发现,手术组和非手术治疗组的放射性参数无差异:手术组平均骨折后凸角度在纳入研究时为 10.1°,终末随访时为 13°,平均椎管内占位在纳入时为 39%,终末随访时改善为 22%;非手术治疗组平均后凸角度在纳入时为 11.3°,终末随访时为 13.8°,平均椎管内占位在纳入时为 34%,终末随访时改善为 19% 。
临床结局中,两组 VAS 评分相近。非手术组在终末随访时,RMDQ 显示残疾程度更轻,平均分为 8.16;而手术组为 3.9 分(p = 0.02)。平均 Oswestry 残疾指数非手术治疗组最终评分为 20.75,而非手术组为 10.7;SF-36 评估临床结局的身体机能(p = 0.002)和身体职能(p = 0.003)两组有差异,非手术治疗组更佳;两组重返工作情况无差异。
作者还评价了医院的花费,手术组住院时间(10.7 天)比非手术组(7.9 天)更长,手术组住院费用(49063 美元)比非手术组(11264 美元)更高。作者总结道,与非手术治疗相比,胸腰椎爆裂骨折的手术治疗并无切实的益处。该研究为首个比较爆裂骨折支具和手术治疗的前瞻性随机研究。
Post 等人发表了一系列的文章,描述了非手术治疗患者随访数年的临床结局。其中一项对 38 名患者随访 5 年的研究,采用 VAS、SF-36 和 RMDQ 评价临床结局,采用动态上举测试和肌力测试评价功能性能力;结果发现 37% 的患者无法在正常范围内完成动态上举测试,此外 40.9% 的患者低于肌力测试的正常数值。
5 年随访时,平均 RMDQ 分数为 5.2,平均 VAS 为 79 分;总之,与正常人相比,患者为轻度残疾状态,但并无显著性差异;最后仅有 10% 的患者因骨折而停止工作。
在 Post 等人另一项研究中,纳入了 50 名患者,中期随访时(平均为 4.3 年),VAS 和 RMDQ 的分数分别为 74.5 和 4.9;长期随访时(平均为 9.8 年),VAS 和 RMDQ 的分数为分别为 72.5 和 4.7。
作者总结,非手术治疗的患者在 4 年左右处于稳定的残疾状态,之后功能不会继续恶化,残疾不再加重。此外,作者认为非手术治疗可治疗 A 型骨折。与 Wood 等人的研究不同,Post 等人的研究展示了胸腰椎骨折支具治疗的 10 年长期功能性结局。
Bailey 等人在一项前瞻性多中心随机试验中也评估了支具治疗的作用,该研究纳入了 AO 分类 A3 型爆裂骨折且后凸畸形小于 35°、神经功能完整、16~60 岁、损伤发生在 3 天之内的患者共 96 名,随机分为 TLSO 治疗组 (47 名)和非矫形器治疗组(46 名)。TLSO 治疗组的患者在穿戴 TLSO 前严格卧床,在医师指导下穿戴 TLSO 至少 10 周。
采用 RMDQ、SF-36 和 VAS 评价临床结局。放射平片的评价包括矢状位的 Cobb 角。随访间隔为损伤后的 3 个月、12 个月和 24 个月。
在分组后,5 名患者接受了外科治疗:2 名患者移动时出现重度神经根病症状,3 名患者重度机械性背痛需要手术固定。因此最终 48 名患者接受了非矫形器治疗,43 名患者采用了 TLSO 治疗。
作者发现两个治疗组的 RMDQ、SF-36 和 VAS 分数在任何随访时间点上均无差异,随访 2 年后,非矫形器治疗组平均 RMDQ、SF-36 身体机能和精神状态分数分别为 9.8、36.6 和 50.8,TLSO 组分别为 8.7、39.1 和 52.2。所有时间点上,两组平均后凸角度相似(入组时非矫形器治疗组为 14°,TLSO 组为 15°;出院时分别为 20° 和 18°;随访 6 周时分别为 21° 和 21°)。
基于这些结果,作者认为胸腰椎爆裂骨折为稳定性骨折,可不用矫形器治疗。
然而, 并非所有的临床研究都支持“支具治疗优于手术”这一观点。Siebenga 等人 2006 年比较 A 型胸腰椎支具治疗和后路短节段融合治疗的多中心随机研究,纳入了 34 名患者,随机分为非手术组(16 名)和手术治疗组(18 名)。
非手术患者严格卧床最少 5 天,后接受 Jewett 过伸矫形器,在医师指导下穿戴 3 个月;手术组予以后路短节段固定。患者随访 2 年,采用 RMDQ 和 VAS 评分评价临床结局,采用矢状位 Cobb 角度作为放射性评估 。
终末随访时,非手术组的后凸角度为 19.8°,手术组为 8.4° (p < 0.0001);残疾状态中,平均 RMDQ 分数非手术组为 8.9,手术组为 3.1(p = 0.030);疼痛评价,评价 VAS 分数非手术组为 61,手术组为 81 (p = 0.020)。
手术组有 5 名患者出现并发症,其中 2 名再次手术治疗伤口感染和翻新。非手术组有 3 名患者出现并发症,其中 1 名发展为重度心理障碍。该研究中,非手术组内仅 38% 的患者重返了工作岗位,而手术组中这一比率则高达 85%。作者总结到,对于爆裂骨折,后路短节段融合术优于支具治疗。
解释 Siebang 等人研究时,必须注意支具治疗组 RMDQ 分数与 Post、Bailey 等人的研究相近。然而,Wood 等人的研究中,支具治疗组的残疾程度较 Siebenga 研究中支具组更轻。
此外,Siebenga 研究中,重返工作情况和 VAS 分数均较上述其他研究更差。放射平片指标方面,手术组的 Cobb 角度,Siebenga 等人的结果优于 Wood 的研究;由于矢状位的平衡情况可引起疼痛和残疾,因此很可能是 Cobb 角度导致了这两个研究临床结局的不同。
然而,大量研究支持支具在爆裂性胸腰椎骨折中的应用,部分研究显示支具治疗优于手术干预。因此,对于大多数神经功能完整的爆裂骨折患者来说,需要考虑支具治疗。
详细问题可咨询疼痛科张医生,微信号:laozhang092795 ,加微信请备注疾病名称,谢谢。
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