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病灶彻底清除手术治疗胸腰椎脊柱结核疗效好

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发表于 2014-7-21 21:30:16 | 显示全部楼层 |阅读模式

彻底清除结核性病灶是脊柱结核手术治疗的目的之一,也是减少脊柱结核复发和使用内固定的安全基础。目前,彻底清除病灶的概念已获得广泛的认同,但是在“彻底清除结核病灶”的理解上却存在着很大的争议,争议的核心问题为“亚健康骨”和硬化骨组织是否需要清除。

传统的病灶清除手术仅清除病变区内所有病变组织如脓液、干酪样物质、死骨、肉芽组织、坏死间盘、坏死液化组织等,但保留健康和亚健康组织。这种彻底清除是相对的,不能称为真正意义上的病灶彻底清除。

越来越多的研究证据表明,约13%至26%的脊柱结核患者在行传统的病灶清除手术之后症状未见好转或复发,需要接受二次手术治疗。因此,一些学者提出了新的主张,即在去除病变组织的同时,要附带切除一些病灶外的“亚健康骨组织”,即沿着病灶在其外围很均匀地切除一层,但由于病灶形态并非规则划一,一个椎体内有多个病灶形成,无法整齐均匀地切除,故在切除时会牺牲部分“亚健康骨”。

为了进一步评价这种脊柱结核病灶彻底清除手术方式的临床疗效,宁夏医科大学王自立教授研究团队进行了一项回顾性研究,该研究结果已在近期的The Spine Journal杂志上发表。

在该研究中,研究中共纳入了289例胸腰椎脊柱结核患者作为研究对象,其中男性患者150例,女性139例。患者的平均年龄为41.0±1.4岁,年龄范围在18岁至82岁之间。在289例脊柱结核患者中,结核破坏胸椎的患者86例,破坏胸腰椎的患者49例,破坏腰椎的患者125例,破坏腰骶椎的患者47例。

患者在经过2-4周的正规抗结核治疗之后,均行前路病灶清除并矫正畸形植骨融合内固定术进行治疗。结核病灶彻底清除的范围为包括腰大肌脓肿、肉芽肿、残留椎间盘组织、窦道、死骨、硬化骨、椎体空洞、骨桥和炎性肉芽组织在内的一切已经或潜在的病变或破坏组织。

共有108例患者行前路内固定,使用的内固定器械包括Zephir钢板系统,Z形钢板,以及Ventrifix 钢板。其余181例患者在行1-2个节段的前路病灶清除并植骨融合后行后路矫正内固定,使用的内固定器械包括TSRH、Cotrell-Dubousset、UPASS、或通用型脊柱内固定系统。

289例患者中,行自体髂骨移植的251例,钛网32例,肋骨6例。患者的手术结果采用Frankel分级进行评价,前路融合的状态采用Moon植骨成功标准进行评价,感染的根除根据C反应蛋白和红细胞沉降率的水平进行评价,采用X线,CT,MRI对病灶进行定位和观察。

图1. 病变组织中的骨桥。(左)骨瘘孔病变处形成的骨桥;(中)切除骨瘘孔骨桥的外表面;(右)切除骨瘘孔骨桥的内表面。

该研究结果显示,289例患者的平均随访周期为72.0±2.8个月,最后共有265例患者完成了结核病灶彻底清除治疗,24例未完成治疗,包括3例因肝衰竭或肾衰竭终止化疗的患者。在其余21例未能完成结核病灶彻底清除的患者中,16例病灶清创不彻底,其中6例再行二次手术,10例接受保守治疗;剩下5例脓肿清除不彻底,3例行二次手术,2例行CT介导下脓肿穿刺。

术后植骨愈合的周期平均为4.3±1.2月。共有22例患者出现了手术并发症,包括3例患者内植物移位,5例患者出现伤口感染和脂肪液化,4例患者出现胸腔积液,6例患者出现自体骨取骨部位的疼痛,4例患者出现切口疝。患者术前、术后、末次随访时的Cobb角分别为22.16°、8.11°、9.96°,术后Cobb角较术前矫正了63.40%,至末次随访时Cobb角仅有1.85°的角度丢失,丢失率为8.35%。

图2. 一40岁的L3-4脊柱结核女性患者,伴右侧腰大肌脓肿。 (A, B) 术前CT影像学结果; (C, D, E) 术后第一次 X线、 MRI、 与 CT影像学结果;(F, G, H) 行二次手术后的X线与CT影像;(I, J) 术后随访第2年时,CT影像。

该研究结果表明,行彻底病灶清除是脊柱结核外科治疗的基础,只有建立在病灶彻底清除的之上的外科治疗才能保障其应有的治疗效果,减少复发与避免二次手术治疗。在脊柱结核病灶区,包括硬化骨、椎体空洞、骨桥在内的“亚健康”骨组织均是潜在的感染灶,需要彻底清除


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