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[经验分享] 星状神经节阻滞,神奇的治疗方式

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发表于 2019-6-13 08:50:14 来自手机 | 显示全部楼层 |阅读模式
天津北辰医院疼痛科
  历史演变
  星状神经节阻滞(SGB)是一种疼痛门诊常用的微创治疗方法,是将局部麻醉药注射在含有星状神经节的疏松结缔组织内,以达到颈交感干、颈交感神经节与节前、节后神经及其支配范围的可逆性阻滞。该方法最初是被偶然发现的,1883年Liverpool和Alexander在结扎椎动脉治疗癌症时,误伤了交感神经,却得到了意外的治疗效果。此后许多年中一直采用外科手术方法切断颈部交感神经进行治疗,1920年开始推广经皮的微创星状神经节阻滞疗法。
  治疗范围
  目前SGB是临床应用广泛的治疗方法,不仅用于治疗其支配区域的头、颈、胸和上肢的疼痛性疾病,而且也用于心脑血管、植物神经系统疾病的治疗,其治疗范围遍及全身。
  解剖定位
  颈部交感神经节位于颈部血管鞘的后方、颈椎横突的前方,一般每侧有三个交感神经节分别称为颈上神经节、颈中神经节、颈下神经节。颈下神经节也称为星状神经节或颈胸神经节,其形状不规则,大于颈中神经节,位于C7横突基底部和第一肋骨颈之间的前方、椎动脉的后方、斜角肌群的内侧,肺尖在其下方。星状神经节呈卵圆形长约2 cm,宽约1 cm。星状神经节的下界位于胸膜的后方,被疏松的蜂窝组织和脂肪组织所包裹。另外,星状神经节也发出灰交通支、连接第七、第八颈神经和第一胸神经,还发出分支围绕锁骨下动脉及其分支组成丛,并随该动脉到达腋动脉的第一段。该节的另一些分支分别围绕椎动脉组成椎动脉丛,沿椎动脉上行。进入颅腔,围绕椎动脉及基底动脉,直到大脑后动脉,在此和起自颈内动脉的神经丛会合。星状神经节发出的心下神经沿锁骨下动脉后方,气管的前方下降,加入心丛而参与心脏的活动。
  作用的原理
  星状神经节阻滞的作用涉及自主神经系统、内分泌系统和免疫系统,对上述系统的功能有调节作用。该阻滞方法有助于维持机体内环境的稳定性,使许多自主神经失调性疾病得以纠正。通过阻滞星状神经节,解除星状神经节的过度紧张及功能亢进状态,使头、颈、上肢、心脏等血管扩张,明显改善心、脑血流量,增强机体的抗病功能及抗炎作用,调节内分泌系统,稳定全身自主神经系统。
  治疗效果
  1、抑制疼痛
  当患者出现疼痛症状时,交感神经兴奋可以引起初级感觉神经元的敏感和兴奋,血浆中反映交感神经活性的去甲肾上腺素(NE)含量上升。交感神经节阻滞后其节前和节后纤维的功能受到抑制,可阻断嵴髓反射通路,减少嵴髓内P物质和血浆儿茶酚胺的释放,降低交感神经兴奋性,使其分布区内血管收缩、腺体分泌、肌紧张受抑制,改善局部组织缺血、缺氧和代谢异常,并能通过增加局部血液循环,带走引起疼痛的炎症介质,从而阻断“疼痛-交感运动神经兴奋-局部缺血缺氧-疼痛”这一恶性循环。
  2、对心、脑血管的作用
  心脏的重要神经支配主要来自星状神经节,但这种神经支配存在着不对称,左右侧星状神经节阻滞对窦房结,心脏传导及心肌不应期的影响不同,甚至表现出相反的效应,右侧星状神经节发出的节前纤维对心脏的交感神经支配占优势地位。右侧交感神经节阻滞对心率的影响较左侧明显,但是单侧阻滞对心血管调节作用还存在分歧,Kim等发现对于有头颈疼痛的患者进行左侧星状神经节阻滞后会增加心脏迷走神经的张力,而右侧阻滞则不会。
  星状神经节阻滞可扩张血管,增加血流动力学稳定性。早期的实验就证明,阻滞星状神经节可以产生与静注前列腺素E(PGE1)相似的扩血管、增加血流的作用。星状神经节阻滞可调节脑血管运动神经的功能、解除血管痉孪,增加脑血流速度改善神经功能,明显增加脑部血流量。所以,星状神经节阻滞对脑血管意外等脑部疾病有较好的治疗效果。
  3、对内分泌系统和应激反应的作用
  当机体受到缺血等刺激时能够产生应激反应,应激通过大脑皮质、大脑的边缘系统刺激下丘脑自主神经,通过交感神经系统的兴奋传导可导致机体发生一系列的病理过程。星状神经节阻滞使下丘脑的血流量增加,能起到维持垂体激素平衡的作用,与交感神经引起的反应相对应。星状神经节阻滞通过影响下丘脑的内分泌系统而调节不同应激激素,可减轻的垂体-肾上腺皮质引起的不良应激反应。
  星状神经节阻滞的临床应用
  星状神经节阻滞有多种入路,临床上主要有前侧入路法、高位侧入法及辅助引导穿刺法等,其中前侧入路法最为常用。阻滞成功的标志为注射侧出现霍纳综合征,表现为瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球下陷、鼻塞、眼结膜充血、面微红、无汗。
  1、前侧入路法
  (1)气管旁入路法:患者仰卧,肩下垫枕。常规皮肤消毒,术者位于左侧,先用左手的食指和中指将颈总动脉和胸锁乳突肌推向外侧。在气管旁和胸锁乳突肌前缘胸锁关节上方约两横指(环状软骨平面相当于C6横突)处用6.5号针头与皮肤垂直进针,一般的患者用食指尖可触及C7横突,引导进针,约穿刺2~3 cm,可触及骨质,表明针尖已经到达C7横突的前外侧,退针少许,回吸无血、气体、脑嵴液即可注药。应注意穿刺星状神经节时并无异感,故不需寻找异感。早期应用此法较多,但因C7横突不易触及,且靠近胸膜顶,气胸发生概率较大,易损伤椎动脉,目前已较少使用。
  (2)改良气管旁入路法:患者取仰卧位,头部垫一薄枕,于患侧胸锁关节上两横(食、中)指处,放置术者食指(行左侧阻滞时)或中指(行右侧阻滞时),距离左食指或左中指约1 cm处放置左中指或左食指(食、中指指尖处于同一水平面),将胸锁乳突肌及其深面的颈动静脉鞘推向外侧与气管分开,右手持6.5号针头、于两指中间(相当于C6横突水平)垂直刺入,当针尾与气管前皮肤表面处同一水平位时(约相当于进针1.5~2.5 cm),无需触及角质,回抽无血、气体、脑嵴液即可注药。近年有人提出,在C6和C7部位穿刺对星状神经节的阻滞效果相似,而前者发生并发症明显少于后者。
  2、高位侧入穿刺法
  患者仰卧,头转向对侧,皮肤常规消毒。术者位于左侧,穿刺点为胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交界处,相当于环状软骨或C6横突水平处。穿刺针头与皮肤垂直进针,使针头触及C6横突,然后将针退出少许,针尾再向头端呈45°倾斜,针尖在C6横突前侧通过,超向C7横突的方向前进约1 cm,回吸无血、脑嵴液即可注药。
  3、辅助引导穿刺法
  星状神经节位于椎动脉三角内,处于C7横突基部和第1肋骨颈之间前方,周围毗邻许多重要结构如气管、颈动脉、颈静脉、椎动脉、喉返神经、胸膜腔等毗邻脏器。传统的盲探式穿刺定位困难,准确性低,易损伤颈部血管和神经,因此操作具有一定的风险。
  目前利用超声进行星状神经节阻滞越来越多,超声具有携带方便、操作简单易行、无放射损伤等优点,而且相对于传统的盲探式侵袭性操作,具有正确选择穿刺点、缩短穿刺时间、精确控制进针深度、提高穿刺成功率、避免盲穿损伤临近重要器官,特别是对于肥胖、颈短、小儿、水肿、低血压以及畸形等较难穿刺的患者具有盲探式穿刺所无法比拟的优越性。应用超声进行神经节阻滞既能提高成功率又可减少并发症,有较好的应用前景。
  适应症
  1、全身性疾病:植物神经功能紊乱、原发性高血压/低血压、甲状腺功能亢进/低下、厌食症、过食症、体位性血压异常、失眠症、全身多汗症、眩晕、全身性白癣、皮肤搔痒、溢脂性皮炎、脑卒中后疼痛、多发性硬化、重症肌无力、带状疱疹、单纯性疱疹、传染性单核细胞增多症、慢性疲劳综合征、反射性交感神经萎缩症、幻肢痛、断肢痛、糖尿病。
  2、头部疾患:脱毛症、头痛(包括偏头痛、紧张性头痛、群集性头痛、颞动脉炎性头痛)脑血栓、脑血管痉挛、脑梗塞等。
  3、面部疾患:周围性面神经麻痹、非典型性面部疼痛、咀嚼肌综合征、下颌关节综合征。
  4、眼部疾患:视网膜血管闭塞、视网膜色素变性症、葡萄膜炎、视神经炎、类囊胞黄斑肿胀、角膜溃疡、白内障、瞳孔紧张症、飞蚊症、视觉疲劳、屈光异常。
  5、耳鼻喉科疾病:慢性副鼻窦炎、急性副鼻窦炎、过敏性鼻炎、突发性难听、渗出性中耳炎、美尼尔氏症、良性发作性眩晕、鼻塞、扁桃体炎、耳鸣、咽喉部感觉异常症、嗅觉障碍。
  6、口腔疾患:拔牙后疼痛、舌痛症、口内炎、舌炎、口唇炎、口内粘膜干燥症。
  7、颈肩及上肢疾患:上肢血液循环障碍性疾病(如雷诺氏病、雷诺氏综合征、急性动脉闭塞症、颈肩臂综合征、外伤性颈部综合征、胸廓出口综合征、肩关节周围炎、术后浮肿、乳腺切除术后综合征)网球肘、腱鞘炎、颈椎病、关节炎、掌多汗症、冻伤、冻疮、甲周围炎、甲纵裂症、腋臭。
  8、循环系统疾病:心肌梗死、心绞痛、窦性心动过速、心脏神经官能症。
  9、唿吸系统疾病:慢性支气管炎、肺栓塞、肺水肿、过度换气综合症、支气管哮喘。
  9、唿吸系统疾病:慢性支气管炎、肺栓塞、肺水肿、过度换气综合症、支气管哮喘。
  11、妇产科疾病:月经异常、月经前紧张症、月经困难症、更年期综合征、子宫切除后植物神经功能紊乱症、女性不孕症。
  12、泌尿科疾患:神经性尿频、夜尿症、尿失禁、肾盂肾炎、IgA肾病、游走肾、前列腺炎、男性不育症。
  13、腰及下肢疾患:腰痛症、膝关节痛、足癣、肢端红痛症、鸡眼、冻伤及冻疮。
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